27/07/2026
Обговорення рідких клінічних випадків.
ІСТИННИЙ ЗОРОВИЙ ГАЛЮЦИНОЗ ПРИ ТЕРАПІЇ МЕТИЛФЕНІДАТОМ У ДОРОСЛОГО ПАЦІЄНТА З РДУГ
Психотичні розлади, індуковані прийомом терапевтичних доз метилфенідату, належать до рідкісних (0,1–0,25% випадків), але клінічно значущих ускладнень терапії розладу дефіциту уваги та гіперактивності (РДУГ).
Метилфенідат є препаратом першої лінії для лікування РДУГ. Попри високий профіль безпеки, модуляція моноамінергічних систем несе в собі ризик маніфестації психотичної симптоматики навіть за відсутності анамнестичних вказівок на ендогенно - процесуальні розлади психіки.
Патогенетичні механізми, в основі розвитку істинних зорових галюцинацій при прийомі метилфенідату лежить синергічна дія двох нейрохімічних механізмів:
1. Посилення дофамінергічної нейротрансмісії (гіперактивація мезолімбічного тракту порушує фільтраційну функцію таламуса, внаслідок чого інтракортикальний сенсорний шум проектується у зовнішній простір у вигляді оформлених зорових галюцинаторних образів).
2. Норадренергічний вазоспазм (інгібування зворотного захоплення норадреналіну активує α₁-адренорецептори, викликаючи локальний спазм церебральних судин. Транзиторна ішемія та гіпоксія нейронів зорової кори у поєднанні з індукованою депривацією сну виступають тригером спонтанного нейронального розряду та виникнення галюцинацій).
Диференційна діагностика. При маніфестації зорового галюцинозу у пацієнтів, які приймають психостимулятори, диференційний діагноз має проводиться за такими напрямами (Інфекційний делірій, безсудомні форми фокальної епілепсії, первинні порушення сну (гіпнагогічні галюцинації на тлі депривації сну), маніфестація шизофренії або біполярного афективного розладу (БАР), індукована стимулятором).
На користь ендогенного процесу свідчать переважання вербального галюцинозу, систематизоване марення та відсутність регресу симптоматики після елімінації препарату. Головний верифікаційний критерій: Тест на відміну препарату (Ex Juvantibus). Повне зникнення галюцинацій протягом 24–72 годин (період виведення метилфенідату) підтверджує діагноз стимулятор-індукованого психотичного розладу (МКХ-10: F15.5 / МКХ-11: 6C18.7).
Пропоную ознайомитися з клінічним випадком. Пацієнт, 22 роки, отримував терапевтичну дозу метилфенідату з приводу РДУГ. Через 1 місяць безперервного прийому (період, достатній для рецепторної сенситизації та накопичення негативних наслідків дефіциту сну) гостро розвинувся істинний зоровий галюциноз (яскраві, рухливі образи). Проведений тест на відміну препарату виявився позитивним: продуктивна симптоматика повністю регресувала протягом 48 годин, що виключило дебют шизофренії та підтвердило екзогенно-токсичну природу стану.
Терапевтична тактика, яку ми застосовували та рекомендуємо колегам.
Гостра фаза: Негайна та повна відміна метилфенідату. При вираженій тривозі або інсомнії в перші дні показаний короткий курс бензодіазепінів (лоразепам, діазепам) для купірування симпатикотонії та церебрального вазоспазму. Антипсихотики не показані при швидкому самостійному регресі симптомів.
Довготривала стратегія подальшого лікування РДУГ: (повторне призначення метилфенідату протипоказане через ризик рецидиву («кіндлінг-ефект»). Для подальшої корекції РДУГ рекомендовано переключення пацієнта на терапію не стимулянтами. Препарат вибору - атомоксетин. Підвищує дофамін вибірково в префронтальній корі, не зачіпаючи мезолімбічну систему. Титрування починають з мінімальної дози (40 мг/добу протягом 10–14 днів) з метою уникнення різких норадренергічних зрушень, з подальшим збільшенням дози лікарського засобу до 80 мг/добу.
Терапевтична альтернатива - бупропіон. Призначення може бути виправданим, якщо у пацієнта наявний супутній депресивний розлад, виражена апатія або нікотинова залежність. Гуанфацин/ клонідин в якості терапевтичної альтернативи нами не розглядалися (при раптовій відміні або навіть пропуску прийому альфа2-агоністів (особливо клонідину) можлива виражена"рикошетна" симпатикотонія, навіть гі гіпертонічний криз, що може повторно спровокувати церебральний вазоспазм і ішемії зорової кори).
Висновок. Розвиток істинного зорового галюцинозу через 1 місяць терапії метилфенідатом у дорослого пацієнта відображає кумулятивний фармакодинамічний ефект стимулянтів. Своєчасна відміна препарату є, як головним діагностичним, так і терапевтичним інструментом, що дозволяє уникнути необґрунтованого призначення тривалої антипсихотичної терапії.
